Innhold

1.   Symptomer

2.   Meslinger før massevaksinasjon (-1963)

3.   Meslinger i Norge

4.   Meslinger etter massevaksinasjon (1963-)

5.   Meslingevaksinens effektivitet og trygghet

6.   Betydningen av maternelle antistoffer

7.   Betydningen av vitamin A

Sammendrag:

Meslinger er en virussykdom som i de industrialiserte landene vanligvis forløper som en mild barnesykdom som varer 2-5 dager. De fleste vev og organer kan imidlertid bli affisert, og i tillegg kan kompli­kasjoner og sekundære infeksjoner lett oppstå ved redusert immunforsvar og dårlig ernærings­status.

Da massevaksinasjon for meslinger ble innført i USA i 1963, hadde meslingedødeligheten der allerede falt med 98,6 % i forhold til verstingåret 1916. Da massevaksinasjon for meslinger ble innført i England og Wales i 1968, hadde meslinge­dødeligheten der allerede falt med 99,96 % i forhold til verstingåret 1840.

Innføringen av massevaksinasjon mot meslinger i USA ble etterfulgt av et skarpt fall i infeksjonsinsidensen. Dette fallet kan ikke forklares med forbedret levestandard relatert til forbedret sanitet og ernæring. I 1987 anbefalte WHO og UNICEF at bekjempelsen av meslinger skal skje gjennom en flerkomponent-strategi bestående av vaksinering kombinert med bruk av høy dose vitamin A. Vitamin A virker preventivt, samt mildner sykdomsbildet og reduserer dødeligheten ved meslinger. I utviklingslandene i dag kombineres to preventive doser med meslinge­vaksinen med to terapeutiske megadoser med vitamin A. I metaanalysen til See comment in PubMed Commons belowSudfeld, Navar og Halsey (2010) fremkommer følgende erfaringer og estimater:

·       enkeltdose meslingevaksine: 85 % reduksjon i dødelighet pga. reduksjon i infeksjon

·       to doser meslingevaksine: minst 98 % reduksjon i dødelighet pga. reduksjon i infeksjon

·       terapeutisk enkeltdose av vitamin A: ingen effekt.

·       terapeutisk to doser av vitamin A: 62 % reduksjon i dødelighet.

1. Symptomer

Folkehelseinstituttet beskriver symptomforløpet ved meslinger slik på deres web-side Meslinger (morbilli) - veileder for helsepersonell:

«Prodromalstadium [sykdommens debutsymptom(er)] med feber, hoste, snue, lysskyhet. I løpet av et par dager enantem i munnen (koplikske flekker). Deretter fallende feber som så  stiger samtidig med begyn­nende meslingutslett. Utslettet begynner vanligvis bak ørene og sprer seg raskt til hele kroppen. Utslett; vedvarende feber og andre symptomer varer vanligvis 2 til 5 dager. Feber utover utslettstadiet kan være tegn på komplikasjon. Ca. 30 % får komplikasjoner som pneumoni, bronkitt, diaré eller otitt. Encefalitt er en sjelden (1 per 1-5000 tilfeller), men alvorlig komplikasjon som vanligvis opptrer etter at utslettet har begynt å blekne. Letaliteten for meslinger i industrialiserte land i dag er under 0,03 %. Mange utslett­sykdommer kan ha klinisk bilde som ligner meslinger. En spesiell type encefalitt, kalt subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE), kan svært sjeldent opptre år etter primærinfeksjonen. Anslagsvis 1 av 100.000 meslingsmittede utvikler senere subakutt skleroserende panencefalitt.»

Kommentarer:

- Affiserte vev. Meslinger affiserer bl.a. følgende vev med følgende mulige konsekvenser:

·       luftveiene, med økt risiko for lunge­betennelse,

·       magetarm­kanalen, med økt risiko for diaré,

·       antioksidantforsvaret, der nivået av vitamin A kan bli redusert med opptil 30 %. Konsekvenser av vedvarende vitamin A-mangel er nattblindhet, total blindhet, og svekket immunsystem, som igjen gir økt sårbarhet for sekundære virale og bakterielle infeksjoner.

- Meslingeutslett. Det karakteristiske meslingeutslettet er ikke forårsaket av meslingeviruset, men er en immun­reaksjon på celler som er infisert av meslingeviruset. Utslettet er således bare et symptom på at immunforsvaret har oppdaget infeksjonen og har kommet i gang med å bekjempe den.

- Vitamin A-mangel. Clive E. West (1939-2004), som var en av verdens fremste eksperter på vitamin A og mikro­næringsstoffer, oppsummerte i artikkelen Vitamin A and Measles (Nutrition Reviews, 2000) forskning siden 1980-tallet om sammenhengen mellom meslinger og vitamin A. Meslinger reduserer serumnivået på vitamin A med opptil 30 %, hvilket kan resultere i symptomer knyttet til vitamin A-mangel, primært i utviklingsland og befolkningsgrupper med underernærte barn der vitamin A-nivået på forhånd er lavt. Massive doser med vitamin A har i mange studier, men ikke alle, hatt en signifikant effekt i form av redusert morbiditet og dødelighet hos barn med meslinger.

- Akutt meslingencefalitt (AME). Symptomer på AME begynner som regel 3-10 dager etter at meslingeutslett har begynt. Da meslingeutslett er en immunreaksjon, åpner dette muligheten for at AME er en autoimmun sykdom. Patogenesen ved AME er ennå lite forstått. Årsaken til at massevaksinasjon mot meslinger ble innført på 1960-tallet i USA og Europa, var risikoen for AME som da rammet 1:1000-5000 infiserte personer under sykdoms­forløpet. AME var på den tiden fatal i 10-20 % av tilfellene og var den primære årsaken til meslingedødsfall. I de siste årene har AME, gitt rask behandling, trolig blitt mindre fatal takket være intravenøs immuno­globulin (IVIG) og kortikosteroider. Det sist registrerte dødsfallet forårsaket av meslinge­virus i Norge var i 1989, og det siste tilfellet av AME meldt til MSIS i Norge var i 1994. For en oppdatert artikkel om AME og dens behandling, se Fox et al. (2013): Acute Measles Encephalitis in Partially Vaccinated Adults.

- Subakutt skleroserende panencefalitt (SSPS), også kalt meslinger-inklusjonslegeme-encefalitt (Wiki: Subacute sclerosing panencephalitis). SSPS er en kronisk, progredierende hjerne­betennelse som primært rammer barn og ungdom, forårsaket av en vedvarende infeksjon av meslingeviruset. Estimater av insidensen av SSPS hos personer som klinisk har hatt meslinger varierer fra 1:1700 til 1:10.000 [se f.eks. Schønberger et al. (2013)]. Det finnes ingen kur mot SSPS. Etter meslingeinfeksjonen følger en symptomfri latensperiode fra 6 til 15 år før en degenerativ progresjon begynner. Når degenerasjonen først har begynt, er utfallet som regel døden innen tre år.

Den generelle oppfatning blant eksperter er at SSPS er iferd med å forsvinne takket være innføringen av meslingevaksinen [se f.eks. Campbell et al. (2007)]. Humphries og Bystrianyk (2013, s. 398-400) har imidlertid funnet frem til flere forskningsrapporter som beskriver tilfeller der personer som klinisk sett ikke har hatt meslinger og som har blitt vaksinert mot meslinger, har utviklet SSPS. Web-basen WHALE, som er skeptisk til mye innen skolemedisin og som fronter diverse alternativ medisin, har samlet flere relevante forsknings­rapporter på deres web-side Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) & Vaccines.

- Risikofaktorer for et alvorlig sykdomsforløp og dets komplika­sjoner. Risikofaktorene er graviditet, lave nivåer av vitaminene A og C, og underliggende immundefekt.

2. Meslinger før massevaksinasjon (-1963)

Genetiske analyser av meslingeviruset viser at det har sitt opphav i kvegpest, og noen genetikere mener at viruset antagelig oppsto på 1000/1100-tallet e.Kr. (Furuse et al., 2010). Den persiske legen og filosofen Muhammad ibn Zakariya al-Razi (854-925 e.Kr.) ga imidlertid den første kjente definitive beskrivelsen av meslinger noen århundreder tidligere, i en bok der han skilte mellom kopper og meslinger (Otri et al., 2008).

For at meslingeviruset skal kunne overleve og resultere i utbrudd trengs en befolkning på minst  500.000 personer som er genetisk sårbar for viruset (Black, 1966). Dette har begrenset hvilke samfunn som har vært sårbare for endemiske mesling­epidemier.

På 1500-tallet, etter at europeere kom til Karibia og Mellom-Amerika, oppsto meslingeutbrudd som tok livet av store deler av befolkningene på Cuba, Honduras, Mexico og Inka-sivilisasjonen (Byrne, 2008). På 1850-tallet døde 20 % av Hawaiis befolkning av meslinger; og i 1875 døde over 40.000 innbyggere på Stillehavs­øyen Fiji, hvilket var 1/3 av befolkningen.

Azteker-tegning fra 1500-tallet av en person muligens med meslinger.

Da massevaksinasjon for meslinger ble innført i USA i 1963, hadde meslingedødeligheten der allerede falt med 98,6 % i forhold til verstingåret 1916 (se Graf #47). Da massevaksinasjon for meslinger ble innført i England og Wales i 1968, hadde meslinge­dødeligheten der allerede falt med 99,96 % i forhold til verstingåret 1840 (se Graf #30).

Insidens over meslingedødeligheten i Storbritannia og USA 1901-1960-tallet. Da meslingevaksinen ble innført hadde dødeligheten i mange år vært under 1:100.000.

Kilde: Graf #29. 

Meslingedødeligheten i USA kontra 1/35 av meslingeinfeksjon fra 1900 til 1987.

Kilde: Graf #35.

USAs store epidemiolog Alexander Langmuir (1910-1993) var hovedforfatteren av en artikkel som ble publisert i februar 1962, The Importance of Measles as a Health Problem (Am J Public Health Nations Health). Han var tydeligvis ikke særlig bekymret over meslinger som et samfunnsproblem, for han avslutter artikkelen slik:

“Thus, in the United States measles is a disease whose importance is not to be measured by total days disability or number of deaths, but rather by human values and by the fact that tools are becoming available which promise effective control and early eradication. To those who ask me, "Why do you wish to eradicate measles?," I reply with the same answer that Hillary used when asked why he wished to climb Mt. Everest. He said, "Because it is there." To this may be added, ". . and it can be done".”

Dette kan tolkes dithen at meslingevaksinen, som kom på markedet i USA året etter at artikkelen ble publisert, ble skapt mer pga. selve utfordringen med å utvikle en ny vaksine enn av et påtrengende samfunnsbehov. De som i dag frykter at meslinger kan «komme tilbake» for full kraft dersom folk slutter å vaksinere seg, bør undersøke sykdommens insidens, morbiditet og dødelighet i året rett før innføringen av massevaksinasjon, da dette representerer et slags verstescenario.

3) Meslinger i Norge

Folkehelseinstituttet skriver bl.a. følgende om meslingesykdommens historie i Norge, på deres web-side Meslinger (morbilli) - veileder for helsepersonell:

«Den første meslingeepidemien i Norge ble beskrevet i 1669. På 1700-tallet er det beskrevet gjentatte store epidemier i Norden. Fra midten av 1800-tallet opptrådte periodiske meslingeepidemier med 3-4 års mellomrom i Norge. Dødeligheten var høy på 1800-tallet, men sank i første halvdel av 1900-tallet. Stor epidemi i Kristiania 1902-03 med over 3000 meldte tilfeller i 1902 hvorav 163 dødsfall. Så å si alle gjennomgikk meslinger i barndommen. Immunstatusundersøkelser har vist at over 97 % av nordmenn født før meslinge­vaksinasjon ble innført i 1969, har hatt meslinger. De siste 15 årene før vaksina­sjon ble introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet, ble det årlig meldt 20.000-30.000 tilfeller av meslinger, 20-30 tilfeller av alvorlig encefalitt og 5-10 meslingedødsfall. Etter at meslingevaksine ble tatt i bruk, har insidensen av meslinger stadig sunket. Siste større landsomfattende utbrudd i Norge var i 1980-81; siste mindre lokale utbrudd var på Nesodden 1996 med 82 registrerte tilfeller. Siste registrerte dødsfall forårsaket av meslinge­virus var i 1989.»

4) Meslinger etter massevaksinasjon (1963-)

Den 21. mars 1963 ble de to første meslingevaksinene godkjent i USA. Teamet til Nobelpris­vinner John Franklin Enders fikk godkjent en vaksine der levende, svekkede virus ble brukt; mens det farmasøytiske selskapet Pfizer fikk godkjent en vaksine der drepte virus ble brukt. De kommende årene ble enda flere meslingevaksiner godkjent, og de var alle i sunn konkurranse med hverandre om hvem som hadde det beste produktet. Det var den amerikanske mikro­biologen Maurice Hilleman (1919-2005) som arbeidet for Merck som stakk av med seieren med en vaksine som brukte levende, svekkede virus. Hilleman har for øvrig rekorden i å utvikle nye vaksiner,  over 36 stykker. Åtte av hans vaksiner er fortsatt i bruk i en rekke nasjonale barne­vaksinasjons­programmer. Innen skolemedisin er Hilleman kreditert for å ha reddet flere menneskeliv enn noen annen medisinsk forsker på 1900-tallet, og virologen Robert C. Gallo har beskrevet ham som «historiens mest suksessfulle vaksinolog». Hilleman var mentor for Paul Offit, som siden 1990-tallet har blitt kjent som USAs fremste vaksine-pusher.

Insidens for meslingeinfeksjon i USA 1912-1970.

Kilde: Graf #36.

Insidensen for meslinginfeksjon hadde et skarpt fall umiddelbart etter innføringen av masse­vaksinasjon i USA (se Graf #36). Et slikt skarpt fall kan ikke forklares med forbedret medisinsk behandling og/eller forbedrete levestandard (som sanitet og ernæring).

I 1971 fikk Hilleman og Merck godkjent i USA den nå verdensrådende trivalente MMR-vaksinen, som i samme løsning inneholder levende, svekkede meslingevirus, kusmavirus og rubellavirus. I 1989 anbefalte Advisory Committee on Immunization Practices (ACAP) at to doser av MMR-vaksinen burde gis, da det viste seg at en uakseptabel stor andel av de vaksinerte ikke ble beskyttet mot meslingeviruset (kalt «primær vaksinesvikt»). Denne anbefalingen ble fulgt opp og implementert av helsemyndighetene i USA og i mange andre land. Den første dosen gis nå ved 15 måneders alder, den andre dosen gis i 6. klasse (11-12 år).

Helsemyndighetene i USA erklærte i 2000 at nasjonen var fri for meslingeviruset, hvilket var en stor milepæl. CDC måtte imidlertid trekke erklæringen tilbake i 2012 etter en rekke utbrudd i 2011 (se kronikk i Healthy Day: Measles Outbreaks in 2011 Were Worst in 15 Years: CDC).

* * *

I 2001 begynte et stort internasjonalt samarbeidsprosjekt, Measles Initiative. Gjennom vaksine­kampanjer skulle meslingedødeligheten reduseres globalt med 90 % innen 2010 sammenlignet med estimatene fra 2000. Prosjektet ble ledet av American Red Cross, US CDC, United Nations Foundation, UNICEF og WHO. Innsatsen ble primært rettet mot et førtitalls land i Afrika sør for Sahara, samt et par land i Asia. I 2011 var det ifølge WHOs estimater 158.000 meslinge­dødsfall globalt, hvilket var en nedgang fra 630.000 dødsfall i 1990.

Øyunn Holen, som arbeider med infeksjonsmedisin og for Leger Uten Grenser, oppsummerer de foreløpige resultatene av Measles Initiative i innlegget Færre dør av meslinger (Tidsskr Nor Legeforen; 2012):

«Antall meslingdødsfall gikk ned med 74 % på verdensbasis fra 2000 til 2010. Fortsatt høye dødstall i India og Afrika har hindret at man nådde målet om 90 % reduksjon.

Det var en kraftig reduksjon i antallet som døde av meslinger fra 2000 til 2007. I 2008 vedtok WHOs medlemsland et mål om å redusere antall meslingedødsfall på verdensbasis med 90 % fra 2000 til 2010. Estimert antall med denne dødsårsaken var 535.300 i 2000 (95 % KI 347 200 – 976 400), mot 139.300 i 2010 (95 % KI 71 200 – 447 800), en reduksjon tilsvarende 74 %. Vaksinasjon har vært hovedelementet i bekjempelsen – med både økt dekning av primær rutinevaksinasjon og periodiske massevaksinasjonskampanjer. Den globale vaksinasjonsdekningen har økt fra 72 % til 85 %.

Til tross for at antall meslingdødsfall falt med 85 % i Afrika i perioden, hadde regionen fortsatt 36 % av dødsfallene i verden i 2010. India hadde et relativt lite fall i antall dødsfall (26 %), og i 2010 forekom 47 % av alle meslingdødsfall i India. 65 land hadde gode nok data til at man kunne bruke disse direkte, men disse landene sto for mindre enn 0,01 % av den globale meslingdødeligheten.»

Når Holen i sitatet over snakker om «en kraftig reduksjon i antallet som døde av meslinger fra 2000 til 2007», så mener hun antagelig at vaksinasjonskampanjene resulterte i en kraftig reduksjon i antallet som ble meslinginfiserte. Det man ikke blir infisert av, kan man heller ikke dø av. En mer bokstavlig tolkning av Holens formuleringer ville imidlertid ha vært at det var en kraftig reduksjon i antallet som døde av dem som var meslinginfisert, pga. forbedret medisinsk behandling og/eller forbedrete levestandard (som sanitet og ernæring).

5. Meslingevaksinens effektivitet og trygghet

Hva er effektiviteten og tryggheten ved meslingekomponenten i MMR-vaksinen fra 1989 og frem til i dag, som i denne perioden har blitt gitt i to doser i barnevaksinasjonsprogrammene i USA og Europa?

- Meslingevaksinens effektivitet. I en metaanalyse fra 2010 går det frem at mens en enkeltdose av meslingevaksinen resulterer i 85 % reduksjon i dødelighet pga. reduksjon i infeksjon, resulterer to doser av meslingevaksinen i minst 98 % reduksjon i dødelighet pga. reduksjon i infeksjon [See comment in PubMed Commons belowSudfeld, Navar og Halsey (2010): Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment (Int J Epidemiol)].

De to dosene med MMR-vaksinen beskytter flertallet mot meslinginfeksjon for muligens 10-20 år, men beskyttelsen avtar så gradvis, hvilket kalles «sekundær vaksinesvikt». For å opprettholde beskyttelsen deretter må man ta en booster der meslingevaksinen tas på ny, denne gangen separat.

Meslingeviruset kan deles inn i åtte grupper (A-H) med fore­løpig 23 oppdagede genotyper (Rota et al., 2011). Beskyttelsen som meslingevaksinen gir, er begrenset til den genetiske linjen av viruset som ble brukt i den vaksinen man mottok. Hvis den vaksinerte senere infiseres av et meslingevirus tilhørende en annen genetisk linje, er resultatet i mange tilfeller det som kalles «modifiserte meslinger». Som regel har «modifiserte meslinger» et langt mildere sykdomsforløp enn meslinger forårsaket av villviruset, og er i tillegg mindre smittsomt (Mitchell et al., 2013; Rota et al., 2011; Lee et al., 2008). Det ser derfor ut til at «modifiserte meslinger» er en negativ mikrotrend innenfor en overveldende positiv makrotrend som hurtig går i retning av meslinge­virusets utryddelse.