Tetanus og tetanusvaksinen

Versjon: 6. november 2014.

Person med stivkrampe. Maleri av Sir Charles Bell, 1809.

Sammendrag

Tetanus er en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Clostridium tetani, med stiv­krampe som primærsymptom, hvilket er grunnen til at folk flest bare kaller sykdommen for «stivkrampe». Det er ikke bakterien i seg selv som utløser tetanus, men et nevrotoksin (giftstoff) som bakterien utskiller når den skifter modus fra å være en passiv spore i et aerobt habitat til å bli en aktiv mikrobe i et anaerobt habitat.

Tidlig på 1900-tallet hadde antall tilfeller av tetanus i den industrialiserte verden falt med 92 % siden midten av 1800-tallet, takket være bedret fødselshjelphygiene og sårhygiene. Dette var 40 år før masse­vaksinering mot tetanus ble introdusert. Når fødselshygiene praktiseres, opphører tilfellene av tetanus hos nyfødte, verden over, enten moren er vaksinert eller ikke.

Den gjeldende praksis med massevaksinering mot tetanus i den industrialiserte verden, der moderne sårbehandling forlengst har blitt standard, er ikke basert på placebo-kontrollerte studier. Massevaksinering – samt boosterdose tetanusvaksine evt. kombinert med antiserum­behandling etter sårskade, kalt posteksposisjonell profylakse – hviler på flere premisser og tolkninger som det ikke er tilfredsstillende vitenskapelig evidens for.

Både eldre og nyere studier viser at spesifikke folkegrupper og småsamfunn har ervervet tetanus-antitoksiner på naturlig vis uten å ha blitt vaksinert, og at konsentrasjonen av disse antistoffene øker med alderen og kan nå et beskyttende nivå (Dastur et al., 1981; Ehrengut et al., 1983; Matzkin & Regev, 1985). Obukhanych (2014) refererer til eldre studier som antyder at det finnes flere typer antistoffer mot tetanus, nemlig tetanusspesifikke agglutininer. Noen få eksperimenter med C-vitamin gitt intra­venøst har gitt lovende resultater i behandlingen av tetanus, men det er svært liten vilje til å utforske dette nærmere.

Tiden er for lengst moden for en grundig gjennomgang og revurdering av behovet for, og forskjellige metoder for, preventiv og kurativ behandling av tetanus i den industrialiserte verden.

Historie

Tetanusbakterien Clostridium tetani ble første gang isolert i 1889 av den japanske lege og bakteriolog Kitasato Shibasaburo, som da studerte under Robert Koch ved Universitetet i Berlin. Han oppdaget også at toksinet som bakterien utskiller, kalt tetanospasmin, kan nøytrali­seres av spesifikke antistoffer. Den første tetanusvaksinen ble utviklet i 1890 i Tyskland ved at antistoffer ble fremstilt fra hesteserum. Overføring av hesteserum til mennesker forårsaket imidlertid sterke bivirkninger, kalt serumsykdom, så det var behov for å utvikle en ny vaksine med antistoffer fra menneskelig serum.

 I 1897 demonstrerte den franske mikrobiologen Edmond Nocard at disse anti­stoffene, tetanus-antitoksin, ikke nødvendigvis må dannes av personens eget immunsystem, men kan tilføres fra serumet til andre personer som har dannet dem. En slik over­føring av antistoffer kalles passiv immunisering. Nocard viste at denne passive immuni­seringen kunne brukes både profylaktisk (preventivt, som vaksine) og kurativt (som medisin etter infeksjonen, men før manifestasjonen av symptomer).

I 1924 greide P. Descombey å utvikle en ny tetanusvaksine som besto av en modifisert versjon av tetanustoksinet. I den modifiserte versjonen var giftigheten fjernet, men evnen til å fremkalle en immunrespons beholdt. Slike modifiserte toksiner kalles for toksoider (-oid: «lignende»). Tetanus­toksoidvaksinen ble i omfattende grad prøvd ut på US-soldater under Andre verdens­krig. Sammenlignet med antall tilfeller av tetanus under Første verdenskrig ble vaksinen betraktet som en stor suksess når det gjelder effektivitet. Tallene så slik ut:

·       WW I:  70 tilfeller av tetanus. Totalt 0,5 mill. sår/skader. Insidens: 13,4:100.000 sår.

·       WW II: 12 tilfeller av tetanus. Totalt 3 mill. sår/skader.    Insidens: 0,44:100.000 sår.

At sårbehandlingen hadde blitt mye bedre i løpet av de 30 årene som hadde gått mellom de to verdenskrigene, ble ignorert. Dette alene kunne forklare den store nedgangen i antall tilfeller, men det var også andre bidragende årsaksfaktorer til nedgangangen.

Tetanustoksoidet ble brukt til å utvikle en ny form for antiserumbehandling, ved at toksoidet ble injisert i blodet til frivillige som hadde særlig sterk immunrespons. Dermed fikk man et serum rikt på antistoffet tetanus­antitoksin. Serumet kalles humant tetanus immun­globulin (HTIg). Når en person idag får en sårskade som man mistenker er infisert av tetanus­bakterien, gis en boosterdose tetanusvaksine som eventuelt kombineres med en injeksjon av HTIg. Denne behandlingen kalles post­eksposisjonell profylakse. Antibiotika er ikke aktuelt ved sårskader der formålet er å avverge stivkrampe.

Forekomst

Tidlig på 1900-tallet hadde antall tilfeller av tetanus i den industrialiserte verden falt med 92 % siden midten av 1800-tallet. Antall tilfeller falt ytterligere frem til slutten av 1940-tallet da massevaksinering mot tetanus begynte gjennom innføringen av DTP-trippelvaksinen. Etter dette har insidensen falt ytter­ligere. Hvilken rolle massevaksinering har spilt i dette aller siste «dødsstøtet» er uklart. I USA har det fra 2000 til 2007 vært gjennomsnittlig 31 rapporterte tilfeller av tetanus pr. år, som regel er det dem over 50 år som rammes (CDC).

I utviklingsland er tetanus hos nyfødte den vanligste formen for tetanus. Dette skyldes at navle­strengen kuttes med skitne og rustne sakser, hvilket leder til infeksjon. Når fødselshygiene praktiseres, med sterile redskaper, opphører tilfellene av tetanus hos nyfødte, verden over, enten moren er vaksinert eller ikke.

Hans Blystad – som pr. november 2014 er assisterende avdelingsdirektør ved Avdeling for infeksjons­overvåking ved FHI, samt fagredaktør for FHIs Smittevernbok – fikk i 2003 publisert artikkelen Immunisering mot tetanus ved sårskader (Tidsskr Nor Legeforen). Her skriver han om forekomsten av tetanus i Norge:

«Før tetanusvaksinen ble en del av barnevaksinasjonsprogrammet i 1952, var det årlig 10 – 15 dødsfall i Norge forårsaket av sykdommen (fig 1). Årlig meldes det nå 1 – 4 tilfeller av sykdommen til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), men da tetanus­diagnosen vanligvis stilles uten dyrking av bakterien, kan det være noe underrapportering av sykdommen. I perioden 1975 – 2002 er det til MSIS meldt 42 tilfeller av tetanus, hvorav to kjente dødsfall (personlig meddelelse Øistein Løvoll, Folkehelse­instituttet).»

Dødsfall forårsaket av tetanus i Norge 1900 – 2001

ifølge Statistisk sentralbyrå (1900 – 1974) og MSIS (1975 – 2002)

Bakterien

Tetanusbakterien Clostridium tetani veksler mellom to modus avhengig av habitatet. I et oksygenfylt (aerobt) habitat er bakterien en passiv spore, mens i et oksygenfritt (anaerobt) habitat forvandles bakterien til en toksinproduserende mikrobe. Som passiv spore er den vanligst å finne i jord og i tarmene til gressende husdyr, og da naturligvis også i disse husdyrenes ekskrementer og i gjødslet jord. I tillegg trives sporene også på den grove overflaten til rustent metall (rust i seg selv kan ikke forårsake tetanus). Bakterien har form som en tennisracket.

Sykdommen

Det er altså ikke tetanusbakterien i seg selv som forårsaker tetanus, men under spesielle omstendigheter skifter den modus fra passiv spore til aktiv mikrobe, og utskiller da nevrotoksinet tetanospasmin. Dette er det nest mest potente toksinet man kjenner til i verden, og hvis det transporteres fra såret til sentralnervesystemet er det fare for stivkrampe. Inkubasjons­tiden har blitt rapportert å kunne variere fra ett døgn til flere måneder, men i de fleste tilfeller av tetanus har det skjedd 3-21 dager etter infeksjon av såret. Bare i 30 % av tilfellene av tetanus finner man C. tetani i såret. Men man kan også finne C. tetani i sår uten at dette har resultert i stivkrampe. Av denne grunn tas ikke blodprøver for å diagnostisere tetanus. Diagnostisering skjer på basis av symptomene alene. Hans Blystad (2003) skriver:

«Inkubasjonstiden ved tetanus er 3-21 dager, avhengig av inokulasjonsmengden. Tetanus kalles også stivkrampe etter hovedsymptomet, som er toniske muskelkramper. Sykdom­men rammer nervesystemet og gir som første symptom ofte stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulaturen. Senere utvikles generelle kramper i hele kroppen og respirasjons­besvær. Sykdommen er svært smertefull og kan forårsake kraftig svette. Letaliteten ved tetanus er 10 – 90 %, avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstid (høyest ved kort inkubasjonstid).»

Tetanus er ikke en smittsom infeksjonssykdom, så her faller flokkimmunitet-argumentet bort. Man kan verken bli smittet av andre, eller smitte andre. I motsetning til de fleste infeksjons­sykdommer, resulterer ikke overlevelse av tetanus i immunitet. Men en viss grad av naturlig immunitet kan utvikles.

Behandling

Hans Blystad (2003) skriver:

“Målet med posteksposisjonell profylakse er å nøytralisere eventuelt tetanustoksin før det binder seg til nervevevet. Dette kan gjøres ved aktiv immunisering i form av revaksinasjon med tetanusvaksine, som medfører at immunapparatet straks reagerer og danner anti­toksiske antistoffer (boostereffekt). Dersom pasienten ikke er fullverdig immunisert og det har gått tid siden siste vaksinasjon, må det ved urene sår i tillegg tilføres antitoksiner ved passiv immunisering, dvs. injeksjon av spesifikt immunglobulin.»

Noen studier finner at barn som har mottatt DTP- eller tetanusvaksinen har betydelig høyere forekomst av allergier og astma (Kemp et al. 1997; Hurwitz & Morgenstern, 2000; Mari, 2004).

Tetanustoksinet som utskilles i hud- eller muskelsår kan nå nervevev uten å måtte gå via veien via blodet. Dette gjør at konsentrasjonen av antistoffer i blodet bare har verdi i den grad tetanustoksinet kommer ut i blodet. Studier har vist at tetanus-antitoksin i blodet til dyr ga en viss immunitet når tetanustoksinet ble injisert direkte i blodet, men ga ingen beskyttelse ved injeksjon i huden. Og mennesker med høy konsentrasjon av tetanus-antitoksin i blodet har blitt rammet av tetanus. Her er det altså ikke vaksinen som har sviktet, men antistoffene som ikke har hatt noen effekt.

En klinisk studie av behandling av tetanus i Bangladesh i 1984 viste at C-vitamin gitt intra­venøst hadde radikalt bedre utfall enn standard posteksposisjonell profylakse (Jahan & Ali, 1984). Det er merkelig at et lignende eksperiment ikke har blitt gjentatt, tatt i betraktning av at millioner av altruistiske dollar sluses inn for å støtte implemen­teringen av tetanusvaksine i Den tredje verden.

Naturlig immunitet

En forsknings­artikkel fra 1926, av Tenbroeck og Bauer, viste at når dyr får tetanusbakterien oralt introdusert, fremfor direkte i blodet, oppstår naturlig immunitet. Dette synes også å gjelde for mennesker. Passive tetanussporer er allestedsværende i aerobe habitater, og flere studier tidlig på 1900-tallet viste at 20-40 % av mennesker verden over, uavhengig av geografi og etnisitet, er friske bærere av dem.

Både eldre og nyere studier viser at spesifikke folkegrupper og småsamfunn har ervervet tetanus-antitoksiner på naturlig vis uten å ha blitt vaksinert, og at konsentrasjonen av disse antistoffene øker med alderen og kan nå et beskyttende nivå (Dastur et al., 1981; Ehrengut et al., 1983; Matzkin & Regev, 1985). Tetyana Obukhanych, PhD i immunologi, refererer i sin spennende artikkel Tetanus Shot: How Do We Know That It Works? (2014) til eldre studier som antyder at det også finnes andre antistoffer mot tetanus, nemlig tetanusspesifikke agglutininer, som kan være like effektive som tetanus-antitoksiner.

Tiden er for lengst moden for en grundig gjennomgang og revurdering av behovet for, og forskjellige metoder for, preventiv og kurativ behandling av tetanus i den industrialiserte verden.

Lesestoff

Blystad, Hans (2003): Immunisering mot tetanus ved sårskader. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2451-52. Tabell 1 viser anbefalt tetanusimmunisering ved sår- og bittskader.

Folkehelseinstituttet (2014): Tetanusvaksinasjon (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin – vei­leder for helse­personell. Sist endret: 29.06.2014.

Jahan & Ali (1984): Effect of ascorbic acid in the treatment of tetanus. Bangladesh Med Res Counc Bull 10, 24-28 (1984). [PubMed]

Norsk legemiddelhåndbok: L1.7.2.4 Tetanus‑immunglobulin. Sist endret: Mai 2013.

Obukhanych, Tetyana (2014): Tetanus Shot: How Do We Know That It Works? Artikkel.

See comment in PubMed Commons below

Tenbroeck & Bauer (1926): The immunity produced by the growth of tetanus bacilli in the digestive tract. J Exp Med. 1926 Feb 28;43(3):361-77. [PubMed]

Veronesi et al. (1975): New concepts on tetanus immunization: naturally acquired immunity. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1975;19(1):126-34.

Wiki (eng.): Tetanus.