Stadig flere og større utbrudd av kikhoste kan forventes i årene fremover pga. en ineffektiv vaksine,
men morbiditet og dødelighet vil være svært lav.
Innhold:
1. Sammendrag
2. Symptomer
3. Kikhoste før massevaksinasjon (- ca. 1950)
4. Kikhoste med helcellevaksinen (ca. 1950 – 1980-tallet)
5. Kikhoste med acellulær vaksine (1990-tallet – i dag)
6. Kikhoste i Norge
7. Kilder og ressurser
1. Sammendrag
Kikhoste er en høyst smittsom bakteriell infeksjonssykdom som i ca. 85 % av tilfellene forårsakes av kikhostebakterien Bordetella pertussis og i de øvrige tilfellene forårsakes av den mildere kikhostebakterien Bordetella parapertussis. Det latinske navnet pertussis betyr «sterk hoste». Ved infeksjon forankrer kikhostebakterien seg i slimhinnemembranene i lungene og luftveiene, og utskiller der minst 6 ulike toksiner. I det mindretall av tilfeller der infeksjon av kikhostebakterien resulterer i sykdom, innledes sykdomsbildet med en uke preget av forkjølesessymptomer. Dette etterfølges så av en anfallsfase med kraftig hosting med gispende innpust («kiking»), som kan var opptil to måneder. Kikhoste er sjeldent farlig for dem over to år. Den naturlige immuniteten avtar etter 4-12 år.
Kikhoste var på 1800-tallet én av mange farlige infeksjonssykdommer som herjet både i utviklingslandene og i de industrialiserte landene. Lenge før massevaksinasjon ble innført i de industrialiserte landene, hadde imidlertid kikhoste blitt transformert til en relativt harmløs men meget sjenerende sykdom. Da massevaksinasjon mot kikhoste ble innført – i USA på slutten av 1940-tallet, i Norge i 1952 og i Storbritannia i 1957 – hadde kikhoste-dødeligheten siden ca. 1900 allerede falt med 92 % i USA og med over 99 % i Storbritannia. Etter innføringen av massevaksinasjon var det et betydelig fall i insidens av rapporterte tilfeller av kikhoste, men massevaksinasjon har bare vært en av flere årsaksfaktorer til dette fallet.
Fra 1940-tallet og ut 1980-tallet var helcelle-versjonen av kikhostevaksinen (wP) den eneste tilgjengelige, som i de nasjonale barnevaksinasjonsprogrammene inngikk som komponent i DTP-vaksinen. wP forbereder immunsystemet mot selve kikhostebakterien. Vaksinens beskyttelse avtar betydelig allerede etter 5 år. wP ble med tiden stadig sterkere assosiert med krybbedød («Sudden Infant Death Syndrome»), som resulterte i en frykt og et raseri blant folket som kulminerte i USA på 1980-tallet. TV-dokumentarprogrammet DPT: Vaccine Roulette, som ble kringkastet den 19. april 1982, resulterte i fødselen av antivaksinasjonsbevegelsen i USA. Programmet ble fulgt opp av en oppsiktsvekkende bok som kom ut i 1985, A Shot in the Dark: Why the P in the DPT Vaccination May be Hazardous to Your Child's Health (rev. i 1991). wP ble etter hvert fjernet fra barnevaksinasjonsprogrammene til flere land, bl.a. Sverige og Japan, pga. kortvarig beskyttelse, høy grad av offentlig erkjente bivirkninger, samt assosiasjonen til varig hjerneskade og krybbedød.
Utover på 1990-tallet – USA i 1991 og Norge i 1998 – gikk den industrialiserte verden over til en acellulær versjon av kikhostevaksinen (aP), som Japan hadde utviklet og tatt i bruk siden 1981. aP forbereder immunsystemet på å nøytralisere pertussistoksinet (PT), som utskilles av kikhostebakterien og som man da antok var hovedårsaken til klinisk kikhoste. Lagrene av den utrygge, men langt billigere wP ble da dumpet til landene i Den tredje verden. De to første langtidsstudiene av beskyttelsen som aP gir, kom først i 2012. Begge studiene hadde som kasusgruppe et utvalg av dem som hadde fått kikhoste under den store kikhoste-epidemien i California i 2010. Det viste seg at den gruppen som bidro mest til klinisk kikhoste, ikke var de uvaksinerte eller de undervaksinerte, men fullt vaksinerte barn i alderen 8-12 år. Hele 81 % av de undersøkte var fullt vaksinerte som hadde fått fem doser aP før de i 2010 fikk kikhoste. Konklusjonen av studien var at den beskyttelsen som fem doser med aP gir, er sterkt avtagende allerede etter tre år! I 2013-14 kom de første artikler der kikhoste-forskerne sier rett ut at pertussistoksinet ikke er den sentrale årsaksfaktoren til klinisk kikhoste (hosteanfallene).
I 16-24 år har altså befolkningene i den industrialiserte verden mottatt en vaksine som er basert på en feiltagelse av hvilke(t) toksin(er) som forårsaker kikhoste. Dette er årsaken til at vaksinen nærmest er virkningsløs, og dette er hovedforklaringen på et stadig økende antall utbrudd av kikhoste til tross for meget høy vaksinasjonsdekning.
2. Symptomer
Kikhostebakterien Bordetella pertussis antas å stå bak ca. 85 % av tilfellene av kikhoste, mens Bordetella parapertussis står bak de øvrige tilfellene og er assosiert med et mildere sykdomsforløp. De to bakterieartene skal bare ha den menneskelige organismen som vert, så slik sett er det håp om deres totale utryddelse. Slekten Bordetella består imidlertid av flere andre arter, noen av dem holder til i dyr og kan utløse sykdom i dem.
Etter at kikhostebakterien har infisert kroppen og forankret seg i slimhinnemembranene i lunger og luftveier, skjer enten ingenting (asymptomatisk infeksjon) eller en uke med forkjølesessymptomer begynner. Forkjølelsesstadiet etterfølges av et anfallsstadium preget av kraftige hosteanfall med en forsert gispende innpusting, evt. med brekninger eller oppkast. Det er den gispende innpustingen, kiking, som har gitt sykdommen dens navn (på engelsk «whooping cough»). Kikhoste kan ramme personer i alle aldersgrupper, men regnes bare som farlig for dem under to år. Antall hosteanfall pr. dag kan variere stort, fra 3-4 og opptil 100. Så selv i anfallsstadiet, mens hosteriene kulminerer, er det usannsynlig at legen vil få høre den karakteristiske og avslørende kikingen. Foreldre flest har ingen idé om hva kiking er, men gjenkjenner den ved imitasjon.
Når massemedia (av uvitenhet) og pro-vakserne (for å fremme vaksinering) omtaler kikhoste, presenteres gjerne et moderat til alvorlig sykdomsforløp. I over 90 % av tilfellene er imidlertid sykdomsforløpet så mildt at verken den syke, foreldrene eller evt. legen mistenker noe annet enn forkjølelse.
Douglas Jenkinson – en britisk kikhoste-ekspert som i 2011 pensjonerte seg som almenpraktiker – har i sin praksis undersøkt over 700 tilfeller av kikhoste. I en artikkel fra 1995 beskriver han sykdommens vanlige utviklingsforløp, basert på 500 diagnostiserte tilfeller fra 1977-92, Natural course of 500 consecutive cases of whooping cough: a general practice population study. Han har opprettet en egen web-base om kikhoste, med mye praktisk informasjon, Whoopingcough.net.
Jenkinsons inntrykk av almenpraktiserende legers manglende erfaring og kjennskap til kikhoste blir bekreftet av Trond Flægstad, professor ved Institutt for klinisk medisin, som i 2004 skrev en leder for Tidsskrift for Norsk Legeforening, Kikhoste hos spedbarn.
I motsetning til de fleste infeksjonssykdommer gir ikke kikhoste livsvarig immunitet, den naturlige beskyttelsen avtar etter 4 til 12 år (Wendelboe et al., 2005).
3. Kikhoste før massevaksinasjon (- ca. 1950)
I motsetning til mange infeksjonssykdommer som i fortiden var alvorlige, finnes ingen eldre nedtegnelser om kikhoste. Den kanskje tidligste omtalen av kikhoste er fra et utbrudd i Paris i 1414, nevnt i Thomas Moultons folkelige selvhelbredelsesbok Mirror or Glass of Health fra 1640. Den franske legen Guillaume de Baillou (1538-1616) beskrev med egne øyne en kikhoste-epidemi i Paris i 1578. På midten av 1700-tallet var kikhoste velkjent over hele Europa.
Kikhostebakterien Bordetella pertussis ble første gang isolert i 1906 av to belgiske mikrobiologer, Jules Bordet og Octave Gengou. For mer historisk informasjon om kikhoste frem til ca. 1950, se James D. Cherrys artikkel 100 years of pertussis (the cough of 100 days).
4. Kikhoste med helcellevaksinen (ca. 1950-1980-tallet)
Da massevaksinasjon mot kikhoste ble innført – i USA på slutten av 1940-tallet, i Norge i 1952 og i Storbritannia i 1957 – hadde kikhoste-dødeligheten siden ca. 1900 allerede falt med 92 % i USA og med over 99 % i Storbritannia.
Kikhoste-dødeligheten i England og Wales 1838-1978.
Kilde: Graf #12.
Kikhoste-dødeligheten i USA 1900-1967.
Kilde: Graf #14.
Etter innføringen av massevaksinasjon har det vært et betydelig fall i insidens av rapporterte tilfeller av kikhoste, men massevaksinasjon er bare én av flere årsaksfaktorer til dette fallet. CDC har en graf som viser fallet i rapporterte tilfeller av sykdommen i USA (kilde).
Antall rapporterte tilfeller av kikhoste pr. år i USA 1922-2013.
Fra 1950-tallet og ut 1980-tallet var helcelle-versjonen av kikhostevaksinen (wP) den eneste tilgjengelige, som i de nasjonale barnevaksinasjonsprogrammene inngikk som komponent i DTP-vaksinen. wP forbereder immunsystemet på å nøytralisere selve kikhostebakterien, ikke dens toksiner. Vaksinens beskyttelse avtar betydelig allerede etter 5 år.
wP, enten den gis separat eller som komponent i DTP-vaksinen, inneholder et endotoksin, og det er dette endotoksinet som trolig er forklaringen på vaksinens mange og betydelige bivirkninger. wP ble etter hvert fjernet fra barnevaksinasjonsprogrammene til flere land pga. lav beskyttelsesvarighet, høy grad av offentlig erkjente bivirkninger, samt assosiasjon til alvorlige sentralnervesystem-komplikasjoner som hjernebetennelse og regressiv autisme (hvilket helsemyndighetene ennå ikke har villet erkjenne/innrømme).
Helcellevaksinens utrygghet. En av dem som tidlig var skeptisk til at forekomsten av sjeldne men alvorlige bivirkninger ved helcellevaksinen var å foretrekke fremfor forekomsten av sjeldne men alvorlige komplikasjoner ved kikhosten, var den svenske vaksineforskeren Justus Ström (1902-87). I 1960 fikk han publisert en artikkel i British Medical Journal, Is Universal Vaccination Against Pertussis Always Justified? Ström oppsummerer først alle kjente, alvorlige tilfeller av nevrologiske bivirkninger av kikhostevaksinen internasjonalt og i Sverige. Han konkluderer så, i forsiktige ordelag, på følgende vis:
«En undersøkelse av insidensen av nevrologiske komplikasjoner etter kikhoste viste at denne ikke var like høy som [insidensen av nevrologiske komplikasjoner] etter vaksinasjon. Det tiltagende milde sykdomsforløpet ved kikhoste og den svært lave dødeligheten ved denne sykdommen i Sverige gjør at man kan spørre hvorvidt dette rettferdiggjør universell vaksinasjon. Det samme spørsmålet kan kanskje oppstå i et par andre land.»
Ström fulgte opp med en ny artikkel i British Medical Journal i 1967, Further experience of reactions, especially of a cerebral nature, in conjunction with triple vaccination: a study based on vaccinations in Sweden 1959-65. Her kommer han også inn på den surmagete kritikken som hans forrige artikkel ble møtt med. I en ny svensk studie hadde antall nevrologiske reaksjoner på kikhostevaksinen blitt nærmest doblet siden den forrige undersøkelsen, hvilket Ström forklarte med økt årvåkenhet:
«Insidensen av nevrologiske reaksjoner var 1:3.600 vaksinerte barn (1:3.100 dersom tilfeller av vedvarende, ukontrollbar skriking inkluderes), hvilket er en stigning i forhold til tallet på 1:6000 som ble rapportert i studien fra årene 1954 til 1958. Denne stigningen er antagelig bare tilsynelatende, gitt at man er mer observant på disse tilstandene. De mer alvorlige reaksjonene som leder til permanent skade synes å ha avtatt.»
Helsemyndighetene i Sverige trakk helcellevaksinen ut av det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet i 1979 pga. skuffende lav effektivitet. 17 år senere, i 1996, gjeninnførte Sverige kikhostevaksinen i form av den nye acellulære versjonen. Victoria Romanus ved Swedish Institute for Infectious Disease Control informerte i et brev datert den 25. august 1995 at i den vaksinefrie perioden 1981-1993 hadde åtte personer dødd i Sverige pga. kikhoste. Gitt Sveriges daværende befolkningsstørrelse betyr dette at gjennomsnittlig døde 0,6 barn pr. år av kikhoste, hvilket igjen betyr at risikoen for å dø av kikhoste var 1:13.000.000. De svenske erfaringene er beskrevet i flere artikler, som:
· Romanus, Jonsell og Bergquist (1987): Pertussis in Sweden after the cessation of general immunization in 1979.
· Olin et al. (2003): Declining pertussis incidence in Sweden following the introduction of acellular pertussis vaccine.
Gordon T. Stewart var på 1970-tallet og frem til han pensjonerte seg i 1983 professor emeritus i folkehelse ved University of Glasgow. Gjennom en serie kritiske medisinske artikler og brev fra 1976 til 1985 sto han frem som en kontroversiell varsler som talte vaksine-etablissementet imot ang. tryggheten og beskyttelsesvarigheten ved kikhostekomponenten i DTP-vaksinen. Slik sett kan han sies å være forgjengeren til Andrew Wakefield som siden 1998 har påpekt en assosiasjon mellom meslingekomponenten i MMR-vaksinen og regressiv autisme. Stewart skal pr. 2015 være 99 eller 100 år gammel. For en introduksjon til de kontroverser som Stewart skapte rundt kikhostevaksinen, se f.eks. kronikkene til:
· Christina England (juni 2010): The lies the Government tell when it comes to vaccines.
· Erwin Alber (sep. 2013): The Dangers Of Whooping Cough Vaccination – Prof. Gordon Stewart.
På 1990-tallet engasjerte Stewart seg i HIV/AIDS-debatten gjennom flere kontroversielle artikler og brev.
Gordon T. Stewart
Vi kan her trekke frem en artikkel som Stewart fikk publisert i The Lancet i 1977, Vaccination against whooping-cough: Efficacy versus risks. Han skriver at presis informasjon om tryggheten og effektiviteten ved kikhostevaksinen mangler, men at han stiller seg undrende til påstanden fra de offisielle helseorganer at risikomomentene ved kikhoste overgår dem som er knyttet til vaksinen, i det minste hva Storbritannia angår. I 1981 fikk han publisert en artikkel der han analyserte utbruddet av kikhoste i Storbritannia i treårsperioden 1977-79, som var det største utbruddet på over tyve år, Whooping cough in relation to other childhood infections in 1977-79 in the United Kingdom. I hvilken grad vaksinerte og ikke-vaksinerte barn ble rammet av dette utbruddet, korrelerte svært dårlig med forventningene til pro-vakserne.
Hans siste artikkel om kikhostevaksinen var på 10 sider og kom ut i 1985, Whooping cough and pertussis vaccine: a comparison of risks and benefits in Britain during the period 1968-83. Fra 1975 til 1985 hadde kikhostevaksinens popularitet falt fra over 70 % til under 50 %. Han avslutter artikkelens sammendrag med disse ordene:
“Det konkluderes at for barn som lever i ikke-depriverte omstendigheter i Storbritannia, overgikk risikomomentene ved kikhostevaksinen i perioden 1970-83 dem som var forbundet med kikhoste. I noen depriverte sektorer kan risikomomentene ved kikhoste ha vært marginalt høyere, men det var ingen evidens for at dette var assosiert med en økning i dødelighet eller varig funksjonshemning.»
I Tyskland i 1991 var det Wolfgang Ehrengut – virolog, professor, og tidligere leder av Insitutt for vaksinologi og virologi i Hamburg – som utfordret helsemyndighetene med artikkelen Bias in evaluating CNS complications following pertussis immunization. Hans 35-årige lange erfaring med å studere komplikasjoner etter kikhoste-vaksinering kvalifiserer ham til ekspert på området. I artikkelen skriver han at det er en sterk forutinntatthet blant legestanden mot å akseptere at kikhostevaksinering kan resultere i komplikasjoner knyttet til sentralnervesystemet.
Chen og Fine fikk i 1992 publisert en artikkel der de undersøkte nærmere mulige sammenhenger mellom vaksinering og bestemte sykdommer, Confounding in Studies of Adverse Reactions to Vaccines. Her står bl.a.:
«Signifikante assosiasjoner ble avdekket mellom hjernebetennelse og DTP-vaksinering færre enn 7 dager før sykdomsdebut, eller mellom hjernebetennelse og meslingevaksinering innen 7-14 dager før sykdomsdebut, men ingen assosiasjoner ble avdekket før DT-vaksinering.»
Helcellevaksinen knyttes til krybbedød (SIDS) og gir fødsel til antivaksinasjonsbevegelsen i USA. Rapporter om spebarnsdød få timer eller dager etter kikhostevaksinering går tilbake til en artikkel fra 1933 der Thorvald Madsen beskrev to dødsfall, Vaccination against Whooping Cough. Da antall slike rapporter stadig økte de kommende tiårene, opplevde de amerikanske helsemyndigheter et press til å undersøke saken nærmere. Dette resulterte i at utover på 1980-tallet kom flere statistiske studier fra forskere som representerte vaksine-etablissementet. Disse forskerne var ambivalente både til å oppdage og til evt. å bekrefte en slik sammenheng. Konklusjonen fra disse forskerne var alltid den samme: Resultatene var ikke tilstrekkelig signifikante til å kunne konkludere en kausal sammenheng mellom DTP-vaksinering og krybbedød.
Den 19. april 1982 sendte WRC-TV – et lokalt kringkastingsselskap tilknyttet NBC i Washington, D. C. – et dokumentarprogram med tittelen DPT: Vaccine Roulette. Det timelange programmet besto av en rekke hjerteskjærende intervjuer med foreldre som beskrev hvordan deres barn hadde havnet i komalignende tilstander etter å ha mottatt DTP-vaksinen. I dette programmet ble DTP-vaksinen knyttet til hjerneskade, og la grunnlaget for frykten for regressiv autisme som senere kulminerte med Wakefield-teamets studie i 1998. Ifølge Paul A. Offit, i boken Deadly Choices: How the Anti-Vaccine Movement Threatens Us All (2011), var kringkastingen av dette TV-programmet fødselsdatoen for antivaksinasjonsbevegelsen i USA. I 1983 kom en oppfølger til dokumentarprogrammet, DPT: One Year later. Ansvarlig for de to dokumentarene var den gravende journalisten Lea Thompson, som siden har hatt en strålende karriere som NBC-korrespondent og som helsepolitisk aktivist (NBC-biografi fra 2006).
I 1985 ble en oppsiktsvekkende bok utgitt i USA, A Shot in the Dark: Why the P in the DPT Vaccination May be Hazardous to Your Child's Health (rev. i 1991). Forfatterne var Harris L. Coulter (1932-2009), kjent medisinsk historiker, og Barbara Loe Fisher, mor til en DTP-vaksineskadet sønn. Boken skapte debatt om hvorvidt kikhoste-komponenten i DTP-vaksinen forårsaker nevrologisk skade, inkludert krybbedød (Wiki: Sudden infant death syndrome). Barbara Loe Fisher hadde i 1982 stiftet den vaksinekritiske organisasjonen National Vaccine Information Center.
Barbara Loe Fisher
I 2011 ble en interessant studie publisert av Neil Z. Miller og Gary S. Goldman, der assosiasjonen mellom vaksinasjon og spebarnsdødelighet ble undersøkt fra et nytt perspektiv, Infant mortality rates regressed against number of vaccine doses routinely given: Is there a biochemical or synergistic toxicity?. De to forfatterne spør innledningsvis: Hvorfor er USA bare på 34. plass når det gjelder lavest dødelighet blant barn under 1 år, til tross for at USA har verdensrekorden i antall standard vaksineinjeksjoner (26!) som gis til disse barna? Det viser seg at blant de industrialiserte landene med god ernæringsstatus og en høy sanitær standard korrelerer antall standard vaksineinjeksjoner i det første leveåret med høy dødelighet det første leveåret. Det var på 1960-tallet at barn i USA i det første leveåret begynte å motta flere vaksineinjeksjoner, og det var i 1969 at en ny medisinsk term ble innført: Sudden Infant Death Syndrome (SIDS).
I 1980 hadde SIDS blitt den ledende årsak til postneonatal dødelighet (alder fra 28 dager til 12 måneder) i USA. For å redusere denne uakseptable insidensen av SIDS, anbefalte American Academy of Pediatrics i 1992 ryggleie for spebarn mens de sov. Fra 1992 til 2001 bidro denne ryggleie-kampanjen til at insidensen av SIDS bare ble redusert med 8,6 %. Samtidig økte insidensen av kvelningsdød i USA og i flere andre land, slik at den totale dødeligheten blant barn i det første leveåret forble omtrent den samme. Miller og Goldman nevner avslutningsvis et par uavhengige forskningsstudier fra 1980-tallet som fant en signifikant sammenheng mellom DPT-vaksinasjon og SIDS.
«Selv om noen studier ikke var istand til å finne korrelasjoner mellom SIDS og vaksiner, er det noe evidens for at en undergruppe av barn er mer mottakelige for SIDS kort tid etter vaksinasjon. Som eksempel kan nevnes at [William C.] Torch oppdaget at 2/3 av babyer som døde av SIDS hadde fått DPT-vaksinen før de døde. Av disse døde 6,5 % innen 12 timer etter vaksinasjon; 13 % innen 24 timer; 26 % innen 3 dager; og 37 %, 61 % og 70 % innen 1, 2 og 3 uker. Torch oppdaget også at uvaksinerte babyer som døde av SIDS gjorde dette oftest om høsten eller vinteren, mens vaksinerte babyer døde oftest i deres 2. og 4. levemåned, i de samme alderstrinnene som de første dosene av DPT-vaksinen ble gitt. Torch konkluderte at DPT-vaksinasjon «kan være en generell, ikke-anerkjent hovedårsak til plutselige dødsfall hos spebarn og smårollinger, og at faremomentene ved vaksinering kan være større enn de potensielle fordelene. Denne studien indikerer et behov for en reevaluering og en mulig modifisering av nåværende vaksineprosedyrer.» 25 Walker et al. fant at “SIDS-dødeligheten i tidsvinduet 0-3 dager etter DPT-vaksinering var 7,3 ganger høyere enn i perioden som begynte 30 dager etter vaksinasjon.» 26 Fine og Chen rapporterte at antall dødsfall blant babyer var nesten 8 ganger høyere enn normalt innen tre dager etter DPT-vaksinering.27»
For en mer detaljert gjennomgang av sammenhengen mellom DPT-vaksinasjon og SIDS, se Harris L. Coulters kronikk Vaccine Information Resources: SIDS and Seizures (healthy.net).
5. Kikhoste med acellulær vaksine (1990-tallet – i dag)
Det var først i 1979 at det ble forståelse for at det ikke er kikhostebakterien i seg selv som utløser sykdommen, men ett eller flere toksiner som bakterien utskiller. Denne forståelsen kom med publiseringen av en artikkel av den amerikanske bakteriologen Margaret Pittman (1901-1995), Pertussis Toxin: The Cause of the Harmful Effects and Prolonged Immunity of Whooping Cough. A Hypothesis. Kikhostebakterien består for det første av flere typer proteiner som fungerer som virulensfaktorer i den menneskelige organisme, og for det andre utskiller bakterien minst seks ulike toksiner. Hva hver av disse virulensfaktorene og toksinene bidrar patologisk med, og hvordan deres molekylære samspill resulterer i spesifikke sykdomssymptomer, er fortsatt i stor grad ukjent. Pittman mente imidlertid å ha identifisert det sentrale toksinet som er hovedansvarlig for klinisk kikhoste, og kalte dette toksinet for pertussistoksinet (PT) (Wiki: Pertussis toxin).
Pittmans artikkel resulterte i utviklingen av en komplementær strategi til å bekjempe klinisk kikhoste. Helcellevaksinen representerer «førstelinje-forsvaret» ved å forberede immunsystemet på å bekjempe selve bakterien. En ny type vaksine der immunsystemet forberedes på å nøytralisere det bakterietoksinet som utløser klinisk kikhoste, vil da representere «andrelinje-forsvaret». Den nye type vaksine ville bestå av en detoksifisert (giftfri) versjon av PT, som ville utløse den samme antistoff-produksjonen som når kikhostebakterien selv utskiller PT.
Japanske vaksinologer tok utfordringen, og allerede høsten 1981 hadde de utviklet den acellulære kikhostevaksinen (aP). For sikkerhets skyld lot de aP også inneholde et par proteiner fra bakteriens overflate, slik at noe av strategien og funksjonen til wP ble ivaretatt. De japanske helsemyndigheter godkjente raskt aP og innlemmet den samme år i det japanske barnevaksinasjonsprogrammet. Artikkelen som beskrev arbeidet bak aP kom tre år senere: Development of a pertussis component vaccine in Japan (1984).
Helsemyndighetene i de vestlige landene ønsket å teste sikkerheten til aP langt grundigere før de ville innlemme den i sine nasjonale barnevaksinasjonsprogrammer. Dette er årsaken til at det først var utover på 1990-tallet at de vestlige landene gikk over fra wP til aP. USA gikk delvis over i 1991, Norge i 1998.
I 1991 foretok WHO en endring av diagnosekriteriene for kikhoste, kravene for å kunne gi diagnosen ble betydelig strengere. Da aP ble tatt i bruk sammen med de langt strengere diagnosekriteriene utover på 1990-tallet, fremsto aP med kunstig høy beskyttelseseffekt pga. langt færre diagnostiserte tilfeller av kikhoste. Det ble også klart at aP ikke gir beskyttelse mot Bordetella parapertussis, som ifølge PCR-labtesting i USA i 2010 kan stå bak ca. 15 % av kikhoste-tilfellene.
I 2012 kom de to første langtidsstudiene fra USA over hvilken reell beskyttelse fem doser med aP gir. California hadde i 2010 den største epidemien av kikhoste siden 1958, det var syke personer fra denne epidemien som ble undersøkt nærmere i begge studiene:
· Klein et al. (2012): Waning Protection after Fifth Dose of Acellular Pertussis Vaccine in Children.
· Witt, Katz og Witt (2012): Unexpectedly Limited Durability of Immunity Following Acellular Pertussis Vaccination in Preadolescents in a North American Outbreak.
Resultatene fra de to studiene harmonerte godt med hverandre, men for å gjøre det enkelt forholder vi oss her kun til Witt, Katz og Witt (2012). Det viste seg at den gruppen som bidro mest til klinisk kikhoste, ikke var de uvaksinerte eller de undervaksinerte, men fullt vaksinerte barn i alderen 8-12 år. Hele 81 % av de undersøkte var fullt vaksinerte som hadde fått fem doser aP før de i 2010 fikk kikhoste. Kikhoste-diagnosene ble bekreftet ved PCR-test. Studienes konklusjon var at den beskyttelsen som fem doser aP gir, er sterkt avtagende allerede etter tre år!
Hvordan kunne de initielle korttidsstudiene av aP ha vært så lovende? Hvordan ble forskerne lurt, eller hvordan greide de å lure seg selv? James D. Cherry har i flere tiår vært USAs autoritative ekspert på kikhoste og kikhostevaksinen. I artikkelen Pertussis: Challenges Today and for the Future (2013) skriver han:
“Et ofte oversett faktum ved vaksineutprøvningene for tyve år siden er at den acellulære vaksinens effektivitet var direkte relatert til antall antigener som vaksinen inneholdt. 5-komponent-vaksinen (PT, FHA, PRN, FIM 2/3) var bedre enn 3-komponent-vaksinen (PT, FHA, PRN); 3-komponent-vaksinen var bedre enn 2-komponent-vaksinen (PT, FHA); og 2-komponent-vaksinen var bedre enn 1-komponent-vaksinen (PT). Den tilsynelatende større effekten ved PT/FHA-vaksinene sammenlignet med PT-vaksinene skyldes ikke nødvendigvis at FHA ble tilført, men det faktum at PT/FHA-vaksinene også inneholdt PRN og kanskje FIM.”
Den mest interessante uttalelsen fra Cherry i artikkelen over gjelder imidlertid ikke hvordan vaksinologene lot seg lure av immunsystemets høye produksjon av bestemte antistoffer, men hvordan vaksinologene siden 1980-tallet har bommet på hvilke komponenter ved kikhostebakterien som forårsaker klinisk kikhoste:
“Den tilgjengelige evidens (begrenset til rene infeksjoner av B. pertussis uten medfølgende virale eller sekundære bakterielle infeksjoner) går i retning av at klinisk sykdom [dvs. kikhosten] ikke er betennelsesaktig av karakter og at den skyldes to toksiner. Det ene toksinet er pertussistoksinet (PT), som er godt karakterisert, og det andre toksinet («hostetoksinet») har ennå ikke blitt oppdaget.»
Det Cherry her skriver, er dynamitt som sprenger det teoretiske fundamentet som den acellulære kikhostevaksinen er basert på. Cherry er ikke alene om denne oppfatningen, han refererer bl.a. til en artikkel som først ble godkjent for publisering året etter, og som syv forfattere står bak. Det gjelder artikkelen til Hewlett et al. (2014), Pertussis Pathogenesis – What We Know and What We Don’t Know. Her skriver de syv forfatterne følgende om pertussistoksinet:
“Dette toksinet fikk sitt navn som respons på Dr. Margaret Pittmans artikkel som foreslo at PT-molekylet er ansvarlig for kikhoste. Denne hypotesen er ikke korrekt, da tilføring av PT til dyr og mennesker ikke utløser klinisk kikhoste…»
Dette er spikeren i kisten for den acellulære kikhostevaksinen, og det arbeides nå med utvikling av nye typer vaksiner, se f.eks. Robbins et al. (2014): Toward a new vaccine for pertussis. John B. Robbins og hans seks medforfattere legger ikke skjul på hva de mener er hovedforklaringen på det stadig økende antall utbrudd av kikhoste.
“Mange har ikke tatt i betraktning den lave vaksinasjonsdekningen og oppfriskningsdose-vaksinering til uregistrerte immigranter og deres barn, spesielt i større byer, som årsak til disse utbruddene. Imidlertid, den nåværende acellulære vaksinens svikt er etter vår oppfatning den viktigste årsaksfaktoren til disse utbruddene.»
6. Kikhoste i Norge
I Norge har wP inngått som komponent i DTP-trippelvaksinen i årene 1952-97, for så å bli erststattet av aP fra 1998 til i dag. Frem til 2005 ble kikhostevaksinen gitt i tre doser i det første leveåret; i 2006 kom den fjerde dosen inn i barnevaksinasjonsprogrammet i form av en «oppfriskningsdose» som gis i 2. klasse (7-8 år); og i 2013-14 ble enda en oppfriskningsdose innført i 10. klasse (15-16 år). I tillegg anbefaler FHI at voksne kan/bør ta en oppfriskningsdose hvert tiende år.
Folkehelseinstituttet (FHI) skriver på deres web-side Kikhoste (pertussis) - veileder for helsepersonell. Smittevernveilederen:
«Før kikhostevaksinen ble tatt inn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet opptrådte periodiske kikhosteepidemier med 4-5 års mellomrom. Ca. 90 % av alle barn ble den gang smittet av kikhoste i løpet av barneårene. Høyest insidens av kikhoste i Norge ble meldt i 1949 med 48.567 tilfeller; hvorav 80 dødsfall hos små barn. Etter at kikhostevaksine ble en del av barnevaksinasjonsprogrammet, ble forekomsten kraftig redusert.»
I årene fra 2006 til 2013 varierte antall nye tilfeller av kikhoste som ble meldt til MSIS fra 6.578 (2006) til 2.608 (2013). Antall barn under to år som blir rammet, har vært under 100 pr. år.
Tilfeller av kikhoste per 100 000 innbyggere i Norge 1900-2013 etter diagnoseår.
Kilde: Statistisk sentralbyrå (1900-74) og MSIS (1975-2013).
Det er ingen dristig spådom at Folkehelseinstituttet kommer til å gå meget stille i dørene ved nye kikhoste-utbrudd i Norge og utlandet. De kommer ikke til å hyle opp om at nå må hele den norske befolkningen vaksineres og revaksineres og gis stadig nye oppfriskningsdoser av den acellulære kikhostevaksinen. Spørsmålet er ikke hva befolkningen bør gjøre, men hva FHI bør gjøre for å komme ut av den meget pinlige situasjonen de har havnet i.
Kilder og ressurser
Chen & Fine (1992): See comment in PubMed Commons belowConfounding in Studies of Adverse Reactions to Vaccines. Am. J. Epidemiol. 1992 136 (2): 121-135.
Cherry, James D.:
* Pertussis: Challenges Today and for the Future. PLoS Pathog. Pub. 2013 Jul 25.
* Why Do Pertussis Vaccines Fail? Pediatrics, 2012.
* 100 years of pertussis (the cough of 100 days). Am Soc Microbio, 2007.
* The Epidemiology of Pertussis: A Comparison of the Epidemiology of the Disease Pertussis With the Epidemiology of Bordetella pertussis Infection. Pediatrics, 2005 May;115(5):1422-7.
* Prevalence of Antibody to Bordetella pertussis Antigens in Serum Specimens Obtained from 1793 Adolescents and Adults. Clin Infect Dis., 2004.
* Determination of Serum Antibody to Bordetella pertussis Adenylate Cyclase Toxin in Vaccinated and Unvaccinated Children and in Children and Adults with Pertussis. Clin Infect Dis., (2004) 38 (4): 502-507.
Chiappini et al. (2013): Pertussis re-emergence in the post-vaccination era. BMC Infectious Diseases 2013, 13:151.
Coulter HL & Fisher BL (1985, 1991): A Shot in the Dark: Why the P in the DPT Vaccination May be Hazardous to Your Child's Health. Bok.
Coulter, HL: Vaccine Information Resources: SIDS and Seizures (Healthy.net).
Dudman et al. (2006): Kikhoste - et økende problem i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:305-8.
Ehrengut, Wolfgang (1991): Bias in evaluating CNS complications following pertussis immunization. Acta Paediatr Jpn. 1991 Aug ;33(4):421-7.
Faye-Lund, Syversen og Wathne (2007): Kikhoste hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1938-40.
Flægstad, Trond (2004): Kikhoste hos spedbarn. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:476.
Folkehelseinstituttet:
* Kikhoste (pertussis) - veileder for helsepersonell. Smittevernveilederen. Sist endret: Juli 2014.
* Vaksine mot kikhoste (Pertussis) - publikumsinformasjon. Sist endret: Mars 2010.
* Faktaark om kikhoste. Sist endret: Februar 2015.
* Kikhoste i Norge: Høy vaksinasjonsdekning og høy forekomst? Foredragsnotat v/ Elmira Flem. April 2013.
* Trendrapport vaksiner 2015. Viktige spørsmål og utviklingstrekk knyttet til vaksiner og vaksinasjonsprogrammer. Januar 2015. 27 sider. Om de globale trendene, og GAVIs innsats. Side 20 tar for seg kikhostevaksinen.
Hewlett et al. (2014): Pertussis Pathogenesis – What We Know and What We Don’t Know. J Infect Dis. (2014) 209 (7): 982-985.
Humphries, Suzanne & Bystrianyk, Roman (2013): Dissolving Illusions: Disease, Vaccines, and The Forgotten History. Bok, 504 sider. Kapittel 13 om kikhoste er på 44 sider (s. 293-336). På bokens web-base ligger 51 grafer, hvorav 11 er relatert til kikhoste.
Jenkinson, Douglas:
* Natural course of 500 consecutive cases of whooping cough: a general practice population study. BMJ 1995;310:299.
* Whoopingcough.net. Informativ web-base om kikhoste.
Klein et al. (2012): Waning Protection after Fifth Dose of Acellular Pertussis Vaccine in Children. N Engl J Med 2012; 367:1012-1019.
Mattoo & Cherry (2005): Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005 Apr; 18(2): 326-382.
Miller, NZ & Goldman, GS (2011): Infant mortality rates regressed against number of vaccine doses routinely given: Is there a biochemical or synergistic toxicity? [Hum Exp Toxicol. 2011 Sep; 30(9): 1420-1428].
Nøkleby og Kristiansen (2006): Kikhoste – gammel sykdom med ny aktualitet. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:295.
Pittman, Margaret (1979): Pertussis Toxin: The Cause of the Harmful Effects and Prolonged Immunity of Whooping Cough. A Hypothesis. Clin Infect Dis. (1979) 1 (3): 401-412.
Robbins et al. (2014): Toward a new vaccine for pertussis. PNAS, March 4, 2014, Vol. 111, no. 9, 3213–3216.
Sato, Kimura & Fukumi (1984): Development of a pertussis component vaccine in Japan. Lancet, 1984 Jan 21;1(8369):122-6.
Wendelboe et al. (2005): Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005 May;24(5 Suppl):S58-61.
Witt, Katz og Witt (2012): Unexpectedly Limited Durability of Immunity Following Acellular Pertussis Vaccination in Preadolescents in a North American Outbreak. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):1730-5.
